Definicję i sposób postępowania w astmie oskrzelowej określają międzynarodowe wytyczne Światowej Inicjatywy dla Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA (NHLBI/WHO), która publikuje raporty adresowane do lekarzy, ale też do samych chorych w postaci edukacyjnych wydawnictw. Astma oskrzelowa jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w których szczególną rolę odgrywają mastocyty, eozynofile i limfocyty T. U osób podatnych występują napady świszczącego oddechu, duszności, kaszlu i ciężaru w klatce piersiowej, związane są one z rozlanym, odwracalnym (częściowo lub całkowicie, samoistnie lub pod wpływem leków) ograniczeniem przepływu przez drogi oddechowe. Zapaleniu dróg oddechowych w astmie towarzyszy zwiększona reaktywność oskrzeli w stosunku do różnych bodźców (nadreaktywność oskrzeli) .

Nadreaktywność może mieć charakter swoisty (związany z reakcją na czynnik powodujący wystąpienie u danego chorego reakcji alergicznej) lub nieswoista (czynniki niealergiczne). Nadreaktywność wiąże się z występowaniem rozlanego zwężenia oskrzeli i związanych z nim objawów. Zmienność objawów a astmie jest duża, wiąże się m.in. z ekspozycją na czynniki wyzwalające ( np. alergen, zimne powietrze, wysiłek). Czynnikami predysponującymi do wystąpienia astmy jest atopia, niektóre zakażenia układu oddechowego, dieta, zanieczyszczenie powietrza. Astma może być również związana z narażeniem na czynniki występujące w miejscu pracy – astma zawodowa immunologiczna przyczynowo związana z pracą, pojawiająca się po pewnym okresie lub nieimmunologiczna czyli astma wywołana przez czynniki drażniące lub zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych ( RADS), który może wystąpić po jednorazowej lub wielokrotnej ekspozycji na niespecyficzne czynniki drażniące o dużym stężeniu.

U niektórych chorych wysiłek fizyczny może być czynnikiem wyzwalającym zaostrzenia. Najczęściej jest to wynik niewystarczającego leczenia przeciwzapalnego. U chorych, u których pomimo odpowiedniego leczenia występują napady duszności, świszczący oddech (astma wysiłkowa), najskuteczniejszym sposobem zapobiegania jest podanie przed wysiłkiem betamimetyku krótkodziałającego. Trening i rozgrzewka przed wysiłkiem fizycznym również zmniejsza częstość i ciężkość napadów astmy wysiłkowej.

Zasady samokontroli w astmie

Pacjenci z astmą oskrzelową mogą dokonywać samodzielnej oceny przebiegu leczenia co w znacznym stopniu ułatwia zastosowanie odpowiedniej terapii. w tym celu zaleca się ocenę szczytowego przepływu wydechowego oraz wypełnienie krótkiej ankiety – Testu Kontroli Astmy. wszystkie te wyniki chory może zinterpretować indywidualnie i omówić podczas wizyty u lekarza.

Zasady stosowania pikflometru

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) przydatny jest w diagnostyce i leczeniu astmy wysiłkowej. Większość osób dorosłych oraz dzieci powyżej 5 roku życia jest w stanie prawidłowo wykonać pomiar PEF. Ocena zmienności PEF jest przydatnym wskaźnikiem stabilności i ciężkości astmy.

Pomiar PEF powinien być wykonywany co najmniej 2 razy dziennie (rano i wieczorem). Za każdym razem należy wykonać 3 pomiary i zapisać najlepszy z nich.

Metoda wykonania

1. przyjęcie postawy stojącej
2. przesunąć należy wskaźnik na skali na wartość “0”
3. nabrać możliwie najwięcej powietrza do płuc
4. objąć szczelnie ustami ustnik (nie przyginać głowy, pikflometr powinien znajdować się pod kątem 90 stopni w stosunku do osi długiej ciała) i wykonać silny wydech
5. odczytać wynik ze skali

Pomiar należy wykonać 3-krotnie i zapisać wynik najlepszy. Wartości należne dla chorego odczytuje się z tabel- na podstawie wieku, wzrostu, płci.

Ocena zmienności PEF
Ocena dobowej zmienności PEF

PEF wieczorne- PEF poranne
------------------------------------------
(PEF wieczorne + PEF poranne) x ½

Jeśli zmienność PEF wynoszą poniżej 20%- wynik prawidłowy, 20-30% oznacza istnienie zmienności obturacji, gdy przekracza 30% - oznacza bardzo dużą zmienność obturacji.

Obliczanie odsetka wartości maksymalnej

Raport GINA (54) poleca ocenę zmienności za pomocą podania najmniejszej porannej wartości PEF (przed przyjęciem leku rozkurczającego oskrzela) w ciągu ostatniego tygodnia, wyrażonej za pomocą odsetka wartości maksymalnej w ostatnim czasie (min % maksym.)

Przykład:

Najmniejsza zmienność poranna w ostatnim okresie: 570, maksymalna – 670.

% największej wartości w ostatnim czasie: 570/670=85%

System stref:

• 80% lub więcej wartości należnej - strefa zielona - świadczy o prawidłowej kontroli astmy
• 50-80% wartości należnej- strefa żółta – ostrzegawczy
  świadczy o niepełnej kontroli astmy, należy zgłosić się do lekarza prowadzącego
• poniżej 50% wartości należnej – strefa czerwona – stop
  leczenie nie zapewnia kontroli astmy, należy zgłosić się po pomoc doraźną

1. Pytanie

Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana/i astma powstrzymywała Pana/nią od wykonywania zwykłych czynności w pracy, w szkole/na uczelni lub w domu?

1. zawsze
2. bardzo często
3. czasami
4. rzadko
5. wcale

2. Pytanie

jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni miał/a Pan/i duszności?
1. częściej niż raz dziennie
2. raz dziennie
3. 3 do 6 razy w tygodniu
4. raz lub dwa razy w tygodniu
5. wcale

3.pytanie

Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni budził/a się Pan/i w nocy lub rano, wcześniej niż zwykle, z powodu objawów związanych z astmą (np. świszczący oddech, kaszel, duszności, ucisk lub ból w klatce piersiowej)?

1. 4 noce w tygodniu lub częściej
2. 2 do 3 noce w tygodniu
3. raz w tygodniu
4. raz lub dwa
5. wcale

4. Pytanie

Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni używał/a Pan/i doraźnie szybko działającego leku doraźnego?

1. 3 razy dziennie lub częściej
2. 1 lub dwa razy dziennie
3. 2 lub 3 razy dziennie
4. raz w tygodniu
5. wcale

5. Pytanie

Jak ocenił/a/by Pan/i swoją kontrolę nad astmą w ciągu ostatnich 4 tygodni?

1. w ogóle nie kontrolowana
2. słabo kontrolowana
3. umiarkowanie kontrolowana
4. dobrze kontrolowana
5. w pełni kontrolowana

Zasady interpretacji testu

należy podsumować liczbę punktów w kolejnych pytaniach. Maksymalna liczba punktów w teście wynosi 25 pkt, minimalna 5 punktów.

• Wynik 25 punktów – astma w pełni kontrolowana.
• Wynik 20-24 punkty – wynik zadowalający, astma była dobrze kontrolowana, choć nie była to pełna kontrola
• Wynik poniżej 20 punktów – niezadowalający, oznacza niewłaściwą kontrolę astmy.

W leczeniu przewlekłym wielu chorób układu oddechowego, w tym astmy, zaleca się rehabilitację oddechową. Program rehabilitacji po odpowiednim przeszkoleniu może być realizowany przez chorego indywidualnie. Obejmuje różne elementy, zależnie od potrzeb oraz ustalonych celów i zadań programu.

Rehabilitacja u chorych na astmę oskrzelową

Jednym z najważniejszych elementów realizowanych w programach rehabilitacyjnych jest demonstracja pozycji w sytuacji wystąpienia napadu duszności (np. pozycja woźnicy), poza tym obejmują one:

• nauka efektywnego kaszlu
• ćwiczenia związane w fazą wydechową (np. dmuchanie przez rurkę do naczynia z wodą)
• oklepywanie klatki piersiowej
• ćwiczenia ogólnousprawniające

Podstawowym zadaniem programów rehabilitacyjnych jest edukacja chorych z uwzględnieniem zasad samokontroli (ocena szczytowego przepływu wydechowego PEF, poznanie tak zwanego “systemu stref” ) omówienie metod unikania kontaktu z alergenem, postępowania przewlekłego i w zaostrzeniach.

Pozycja woźnicy
Jedną z form trenowanych zachowań, przede wszystkim u chorych z astmą oskrzelową, jest przyjmowanie odpowiedniej pozycji w trakcie napadu duszności. Pozwala ona na uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (obręczy barkowej). Chory siedząc na krześle opiera łokcie o uda lub wspiera ramiona na oparciu krzesła, co przypomina pozycję woźnicy. Wykonuje wówczas krótki wdech przez nos, natomiast wydłużony wydech przez przymknięte usta. Jednocześnie silnie wciąga brzuch bez uruchamiania tłoczni brzusznej.

Drenaż oskrzeli
Zadaniem drenażu czyli pozycji ułożeniowych jest usunięcie zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny poprzez wspomaganie mechanizmów fizjologicznych (funkcja oczyszczająca nabłonka rzęskowego, odruch kaszlowy). Zalecany jest przede wszystkim w przypadku hipersekrecji, w wysiękowym zapaleniu oskrzeli jako metoda zabiegania powstawania zrostów opłucnej oraz zapalenia płuc. Dzięki sile grawitacji przyjmowanie kolejno zaleconych pozycji sprzyja przemieszczeniu wydzieliny w obrębie oskrzeli. Opracowano szereg pozycji ułatwiających drenaż dla poszczególnych segmentów płuc. Najczęściej drenaż oskrzeli znajduje zastosowanie w mukowiscydozie, przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Ćwiczenia grup mięśniowych

Ćwiczenia przepony przeprowadza się najczęściej w pozycji leżącej na plecach z zastosowaniem niewielkiego ciężaru umieszczonego na nadbrzuszu np. woreczek z piaskiem. Pacjent ma za zadanie unoszenie ku górze woreczka podczas głębokiego wdechu. Wydech wykonuje przez usta. Zalecany czas takich ćwiczeń to około 20 minut rano i wieczorem. Początkowo powinien być krótszy, potem stopniowo wydłuża się czas ćwiczeń. Ćwiczenia przepony są istotnym elementem programów rehabilitacyjnych, zwłaszcza w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i rozedmy płuc. Istnieje możliwość wykonywania ćwiczeń jednej połowy przepony. Wymaga to ułożenia pacjenta na boku. Unieruchomienie w ten sposób połowy klatki piersiowej pozwala na wykonywanie ćwiczeń tylko częścią mięśni. Ćwiczenia te mogą być zalecane w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej jako metoda zapobiegania tworzenia się zrostów.
Ćwiczenia mięśni brzucha stanowią uzupełnienie programu ćwiczeń. U chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, a zwłaszcza u osób otyłych lub z zespołem bezdechu we śnie, stanowią one ważny element procesu rehabilitacji. Najczęściej są to ćwiczenia w ułożeniu na wznak. Podczas ich wykonywania niezmiernie ważne jest odpowiednie korelowanie fazy wdechu i wydechu z ćwiczeniem.
Ćwiczenia mięśni międzyżebrowych zaleca się w przypadku chorób opłucnej, dla zapobiegania tworzenia się zrostów. Polega na zastosowaniu opaski nieelastycznej po stronie chorej podczas ćwiczeń w celu zwiększenia oporu dla pracy mięśni międzyżebrowych.

Ćwiczenia oddechowe ogólne - przykłady

Ćwiczenie 1
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi wyprostowane, kończyny górne zgięte w stawach barkowym, łokciowym - dłońmi oparte na bokach klatki piersiowej
Ruch:
wdech z odchyleniem głowy do tyłu i uwypukleniem klatki piersiowej, a następnie wydech ze skłonem głowy w przód, wciągnięciem brzucha, jednocześnie uciskaniem dłońmi na boki klatki piersiowej

Ćwiczenie 2
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach , nogi wyprostowane, dłonie położone na nadbrzuszu
Ruch:
wdech z uwypukleniem brzucha, a następnie wydech z uciskaniem dłońmi na nadbrzusze

Ćwiczenie 3
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi wyprostowane, kończyny górne wzdłuż tułowia
Ruch:
wdech z uwypukleniem brzucha, odchyleniem głowy w tył, a następnie wydech z wciąganiem brzucha, skłonem głowy w przód i dotknięciem brodą mostka.

Ćwiczenie 4
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi wyprostowane, kończyny górne wzdłuż tułowia
Ruch:
wdech ze wzniesieniem wyprostowanych kończyn górnych (do pionu), a następnie wydech z ich opuszczeniem

Ćwiczenie 5
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi wyprostowane, kończyny górne wzdłuż tułowia.
Ruch:
Wdech ze wzniesieniem wyprostowanych kończyn w górę i położenie ich za głową, a następnie wydech z powrotem kończyn do pozycji wyjściowej

Ćwiczenie 6
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi wyprostowane, kończyny górne odwiedzione pod kątem o ok. 90 stopni
Ruch:
wdech z uwypukleniem klatki piersiowej i brzucha, a następnie wydech ze skrętem tułowia w lewo, przeniesienie kończyny prawej przed sobą , aż do zetknięcia dłoni prawej z lewą. Przy kolejnym wydechu wykonać skręt w przeciwną stronę.

Ćwiczenie 7
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte na podłożu, kończyny górne wzdłuż tułowia
Ruch:
wdech z uwypukleniem klatki piersiowej i brzucha, wydech ze skrętem tułowia i dotknięciem dłonią przeciwległego kolana, a następnie wdech z powrotem do pozycji wyjściowej

Ćwiczenie 8
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte na podłożu, kończyny górne wzdłuż tułowia
Ruch:
wdech ze odwodzeniem kończyn górnych bokiem za głowę, a następnie wydech z powrotem rąk do pozycji wyjściowej, jednocześnie skłonem głowy do mostka, przywiedzeniem kolan do klatki piersiowej

Ćwiczenie 9
Pozycja wyjściowa:
leżenie na plecach, nogi wyprostowane, kończyny górne wzdłuż tułowia.
Ruch:
Głęboki wdech, wydech z uniesieniem głowy i przyciągnięciem kolan do klatki piersiowej. Następnie wdech z powrotem do pozycji wyjściowej.

Ćwiczenie 10
Pozycja wyjściowa:
leżenie na boku prawym, nogi wyprostowane, kończyna lewa wyprostowana spoczywa na tułowiu, a prawa nad głową.
Ruch:
Wdech z uniesieniem kończyny lewej w górę, a wydech z jej opuszczeniem. Po wykonaniu 5-6 ruchów ćwiczyć leżąc na lewym boku.

Ćwiczenie 11
Pozycja wyjściowa:
leżenie na prawym boku, nogi zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, prawa kończyna górna pod głową a lewa wyprostowana spoczywa na tułowiu
Ruch:
wdech z energicznym uniesieniem kończyny lewej w górę, równoczesnym wyprostem dolnej kończyny lewej, wydech z powrotem do pozycji wyjściowej. Po wykonaniu 5-6 ruchów ćwiczyć leżąc na lewym boku.

Ćwiczenie 12
Pozycja wyjściowa:
Siedzenie na krześle, przedramiona skrzyżowane na klatce piersiowej
Ruch:
Wdech z oddaleniem przedramion na zewnątrz (ramiona przylegają nadal do klatki piersiowej), wydech ze skrzyżowaniem przedramion na klatce piersiowej i naciskiem na klatkę piersiową oraz niewielkim skłonem głowy i tułowia w przód.

Źródło:
Autorzy: M. Farnik, M. Trzaska-Soczak, D. Jastrzebski, W. Pierzchała.
Rehabilitacja w chorobach ukladu oddechowego,
Wydawnictwo SUM, Katowice, 2008